深夜，西安市第三醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)室依然燈火通明。工作人員正將篡改后的病案首頁數(shù)據(jù)上傳至國家績效考核系統(tǒng)——主要診斷、手術(shù)操作、離院方式甚至住院總費(fèi)用被批量復(fù)制粘貼，導(dǎo)致該院“四級手術(shù)占比”等核心指標(biāo)奇跡般達(dá)到100%。這場荒誕的數(shù)據(jù)造假最終被國家衛(wèi)健委專家組識破，隨之而來的是取消等級評審資格、院長問責(zé)的嚴(yán)厲處罰。而這僅是冰山一角。
隨著DRG/DIP醫(yī)保支付改革全面推進(jìn)，全國三級公立醫(yī)院績效考核“國考”深入實(shí)施，本應(yīng)引導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量提升的績效考核體系，卻因設(shè)計(jì)缺陷與執(zhí)行偏差，在多地催生了數(shù)據(jù)造假、行為扭曲、價(jià)值偏離等亂象。當(dāng)手術(shù)醫(yī)生因CMI值過低被扣罰獎(jiǎng)金，當(dāng)科室為降低平均住院日提前趕病人出院，當(dāng)醫(yī)院為追求經(jīng)濟(jì)效益犧牲醫(yī)療安全——我們不得不審視：這把衡量醫(yī)院發(fā)展的“標(biāo)尺”是否已偏離了改善人民健康的初心？
數(shù)據(jù)失真：績效考核的根基侵蝕
病案首頁已成為系統(tǒng)性造假重災(zāi)區(qū)。西安市第三醫(yī)院的案例暴露了績效考核數(shù)據(jù)鏈的脆弱性：醫(yī)院將數(shù)據(jù)上報(bào)工作完全外包給第三方公司，未經(jīng)審核即上傳明顯失實(shí)數(shù)據(jù)；當(dāng)國家衛(wèi)健委約談時(shí)，院長竟以“參加項(xiàng)目評審”為由拒絕配合。這種數(shù)據(jù)造假直接導(dǎo)致手術(shù)占比、微創(chuàng)手術(shù)占比等關(guān)鍵指標(biāo)被扭曲為100%，嚴(yán)重破壞了全國績效考核的公平性。
更深層的問題在于數(shù)據(jù)采集與質(zhì)控機(jī)制的漏洞。2019年國家首次三級公立醫(yī)院“國考”中，專家組通過超級計(jì)算機(jī)分析1.01億份病案首頁時(shí)發(fā)現(xiàn)，290家醫(yī)院因數(shù)據(jù)質(zhì)量問題被核減得分。常見問題包括：醫(yī)師護(hù)士注冊信息未更新、病歷殘缺、編碼錯(cuò)誤等。國家衛(wèi)健委雖采取四輪數(shù)據(jù)質(zhì)控、現(xiàn)場抽查復(fù)核等措施，但面對全國2413家三級醫(yī)院的海量數(shù)據(jù)，監(jiān)管仍力不從心。數(shù)據(jù)質(zhì)量直接影響指標(biāo)可信度——當(dāng)某醫(yī)院上報(bào)的CMI值（病例組合指數(shù)）突然躍升，可能是醫(yī)療能力提升的信號，也可能是病案首頁診斷升級的“技巧”。
指標(biāo)缺陷：一把尺子衡量百家醫(yī)院
“手術(shù)占比100%”的荒誕背后，是指標(biāo)同質(zhì)化與醫(yī)院差異性的根本矛盾。國家績效考核試圖用統(tǒng)一指標(biāo)衡量所有三級醫(yī)院，卻忽略了區(qū)域醫(yī)療中心與縣級三級醫(yī)院的本質(zhì)差異。廣東省韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院院長郭偉強(qiáng)指出：“次均費(fèi)用指標(biāo)對費(fèi)用已很低的醫(yī)院并不公平——基數(shù)小的醫(yī)院變化幅度有限，而高費(fèi)用醫(yī)院稍降低就能得高分”。這種“趨勢優(yōu)于水平”的評價(jià)規(guī)則，變相鼓勵(lì)了數(shù)據(jù)操縱而非真實(shí)改進(jìn)。
更嚴(yán)峻的是指標(biāo)與功能的錯(cuò)配。兒童醫(yī)院、精神?？漆t(yī)院因收治患者特殊性，在平均住院日、費(fèi)用控制等指標(biāo)上天然“吃虧”。2019年“國考”中，深圳市康寧醫(yī)院在全國精神?？漆t(yī)院排名第8，深圳市兒童醫(yī)院在兒童醫(yī)院中排第10——這類分類評價(jià)雖有所進(jìn)步，但仍未充分考慮醫(yī)院定位、規(guī)模及地區(qū)經(jīng)濟(jì)差異。中日友好醫(yī)院副院長崔勇強(qiáng)調(diào)：“績效考核應(yīng)分級分類，對*、區(qū)域級醫(yī)院設(shè)置不同評價(jià)維度”。當(dāng)腫瘤醫(yī)院因開展高成本靶向治療被扣減“藥占比”分?jǐn)?shù)時(shí)，恰恰暴露了指標(biāo)設(shè)計(jì)對醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步的抑制。
角色錯(cuò)位：從全員參與走向形式主義
“績效管理是人力資源部的事”——這一錯(cuò)誤認(rèn)知導(dǎo)致大量醫(yī)院陷入執(zhí)行困境。北京某市屬醫(yī)院曾耗費(fèi)數(shù)月設(shè)計(jì)出“完美”的績效考核表，卻在推行時(shí)遭遇臨床科室強(qiáng)烈抵制。根本原因在于高層管理者將責(zé)任完全下放，未參與指標(biāo)制定與溝通。績效管理本質(zhì)是持續(xù)的戰(zhàn)略對話，需要院長、科室主任、醫(yī)務(wù)人員共同定義目標(biāo)。但當(dāng)領(lǐng)導(dǎo)層缺席時(shí)，人力資源部只能設(shè)計(jì)出脫離臨床實(shí)際的表格，最終淪為“填表游戲”。
對完美的過度追求進(jìn)一步加劇形式主義。某三甲醫(yī)院績效改革中，管理層反復(fù)修改考核表格式，糾結(jié)于權(quán)重分配的“*到0.1%”，卻忽略了與醫(yī)務(wù)人員的實(shí)質(zhì)溝通。這種本末倒置的做法消耗了管理資源，更讓臨床人員產(chǎn)生“績效考核=增加 paperwork”的抵觸情緒。真正的績效管理應(yīng)聚焦目標(biāo)而非形式——當(dāng)醫(yī)生清楚了解CMI值提升與病種結(jié)構(gòu)優(yōu)化的關(guān)聯(lián)時(shí)，數(shù)據(jù)填報(bào)才可能從負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)化為自覺。
激勵(lì)扭曲：當(dāng)數(shù)字取代了患者價(jià)值
DRG支付改革下，某市級醫(yī)院普外科出現(xiàn)詭異現(xiàn)象：醫(yī)生們爭相收治膽囊結(jié)石等“標(biāo)準(zhǔn)DRG患者”，卻將合并心力衰竭的復(fù)雜病例推給上級醫(yī)院。驅(qū)動(dòng)這一行為的，是科室績效考核方案中將“DRG組數(shù)”與獎(jiǎng)金直接掛鉤的規(guī)定。這種激勵(lì)設(shè)計(jì)促使醫(yī)務(wù)人員追逐易管理、易達(dá)標(biāo)的病例，違背了三級醫(yī)院收治疑難重癥的功能定位。
更普遍的扭曲發(fā)生在質(zhì)量與效率的博弈中。國家監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，2019年三級公立醫(yī)院平均住院日降至9.16天，但部分醫(yī)院通過“提前辦理出院再二次入院”達(dá)成目標(biāo)。當(dāng)績效考核過度強(qiáng)調(diào)“床位周轉(zhuǎn)率”“平均住院日”，卻未同步強(qiáng)化“出院31天內(nèi)再住院率”等質(zhì)控指標(biāo)時(shí)，必然催生醫(yī)療行為的短視化。上海專家蔣鋒指出：“應(yīng)增加非計(jì)劃再手術(shù)率、患者安全事件發(fā)生率等敏感性指標(biāo)”——唯有平衡效率與質(zhì)量，才能避免激勵(lì)成為危險(xiǎn)的推手。
人文缺位：被遺忘的患者體驗(yàn)
冰冷的數(shù)字背后，患者滿意度成為最易犧牲的軟指標(biāo)。2019年“國考”數(shù)據(jù)顯示，門診患者對“環(huán)境標(biāo)識清晰度”“隱私保護(hù)”的滿意度顯著低于對醫(yī)生技術(shù)的評價(jià)。這反映出一個(gè)嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)：當(dāng)醫(yī)院將資源集中于提升CMI值、四級手術(shù)占比等“硬指標(biāo)”時(shí)，候診環(huán)境、醫(yī)患溝通、隱私保護(hù)等體驗(yàn)要素被系統(tǒng)性忽視。
人文關(guān)懷的缺失直接體現(xiàn)在考核權(quán)重上。某省三甲醫(yī)院的績效考核方案中，“醫(yī)療收入增長率”占科室評分權(quán)重15%，而“患者滿意度”僅占3%。這種權(quán)重分配向醫(yī)務(wù)人員傳遞了錯(cuò)誤信號：創(chuàng)收比患者體驗(yàn)重要5倍。盡管國家要求將滿意度納入考核，但缺乏標(biāo)準(zhǔn)化采集方法——有的醫(yī)院委托第三方調(diào)查，有的僅收集門診投訴信，數(shù)據(jù)可比性存疑。當(dāng)患者因疼痛管理不善給出差評時(shí)，若醫(yī)院缺乏申訴復(fù)核機(jī)制（如通過病歷核查治療合理性），這種反饋就無法轉(zhuǎn)化為質(zhì)量改進(jìn)的動(dòng)力。
重構(gòu)績效：從數(shù)字游戲到價(jià)值航標(biāo)（總結(jié)）
全國三級公立醫(yī)院績效考核如同一面多棱鏡，既折射出醫(yī)療質(zhì)量提升的曙光——2019年患者滿意度同比上升1.41分，電子病歷評級突破3級大關(guān)；也暴露出功能定位模糊、數(shù)據(jù)失真、激勵(lì)異化等深層裂痕。當(dāng)西安市第三醫(yī)院因數(shù)據(jù)造假被取消評審資格，當(dāng)醫(yī)生因CMI值過低被迫推諉復(fù)雜患者，我們看到的不僅是個(gè)體失誤，更是體系性校準(zhǔn)失靈的預(yù)警。
績效考核的*目標(biāo)絕非數(shù)字競賽，而是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療價(jià)值與患者福祉的均衡共振。未來改革需聚焦三個(gè)維度：指標(biāo)重構(gòu)（建立分級分類評價(jià)體系，增加非計(jì)劃再住院率等質(zhì)控敏感指標(biāo)）；數(shù)據(jù)治理（應(yīng)用區(qū)塊鏈技術(shù)追溯病案首頁修改痕跡，建立國家-省級質(zhì)控雙通道）；人文回歸（將患者體驗(yàn)指標(biāo)權(quán)重提升至20%以上，引入申訴反饋閉環(huán)機(jī)制）。唯有如此，績效考核才能從“懸頂之劍”蛻變?yōu)橐I(lǐng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的價(jià)值羅盤——讓每一份病案首頁真實(shí)記錄治療過程，讓每一臺(tái)手術(shù)回歸患者需求本質(zhì)，讓每一分激勵(lì)都指向醫(yī)者仁心的永恒坐標(biāo)。
> “考核可以丈量自己，通過考核發(fā)現(xiàn)問題，對標(biāo)標(biāo)桿持續(xù)提升。”
> ——浙江省衛(wèi)生健康委副主任俞新樂
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