2025年第一季度，襄陽與上海楊浦區(qū)相繼發(fā)布醫(yī)保定點機構(gòu)績效考核新規(guī)，標志著醫(yī)?；鸨O(jiān)管進入精細化、標準化新階段。這些政策響應(yīng)了國家醫(yī)保局“以績效考核撬動醫(yī)療機構(gòu)行為優(yōu)化”的改革方向，通過量化指標、動態(tài)調(diào)整和結(jié)果強約束機制，倒逼醫(yī)療機構(gòu)提升服務(wù)質(zhì)量與基金使用效率。隨著全國三級公立醫(yī)院績效監(jiān)測常態(tài)化，以及河南安陽等地“即時結(jié)算”等創(chuàng)新模式落地，醫(yī)?？冃Э己苏龔膯我坏幕鸨O(jiān)管工具，升級為驅(qū)動醫(yī)療體系高質(zhì)量發(fā)展的核心引擎。
02 制度框架升級：分層分類與動態(tài)調(diào)整
考核體系設(shè)計趨向差異化與精準化。襄陽的考核辦法采用“1+N百分制”，基礎(chǔ)服務(wù)標準分100分，另設(shè)慢病服務(wù)、住院服務(wù)、異地就醫(yī)等專項加分項，針對不同類型機構(gòu)設(shè)置差異化權(quán)重。例如，開展住院服務(wù)的機構(gòu)需額外接受50分專項評價，而零售藥店則聚焦藥品管理和醫(yī)保碼應(yīng)用。楊浦區(qū)進一步細化“基礎(chǔ)+加分”雙軌模式，基礎(chǔ)分涵蓋總額預(yù)算、基金監(jiān)管等七類指標，加分項則鼓勵創(chuàng)新工作和先進典型，總分上限110分，既保障基本規(guī)范，又激勵創(chuàng)新突破。
考核主體與周期實現(xiàn)權(quán)責明晰化。新規(guī)明確“屬地管理、分級負責”原則：市級醫(yī)保部門統(tǒng)籌監(jiān)督，縣級負責轄區(qū)內(nèi)機構(gòu)考核，而市區(qū)三級醫(yī)院和連鎖藥店由市級醫(yī)保中心直管?？己税醋匀荒甓韧七M，次年3月底前完成等次評定并公示，形成“季度監(jiān)測、年度清算”的閉環(huán)。動態(tài)調(diào)整機制亦成為標配，如襄陽市醫(yī)保中心每年根據(jù)重點工作更新指標，確保政策與國家醫(yī)改方向同步。
03 創(chuàng)新指標導(dǎo)向：智慧醫(yī)療與費用控制雙輪驅(qū)動
智慧醫(yī)療應(yīng)用權(quán)重顯著提升。楊浦區(qū)將“醫(yī)保碼結(jié)算率”“藥品追溯碼掃碼率”納入核心考核，結(jié)算率低于20%或掃碼率低于40%的機構(gòu)將面臨分值清零。河南安陽的“即時結(jié)算”改革更將結(jié)算清單質(zhì)控率、醫(yī)保碼應(yīng)用率與資金撥付效率直接掛鉤，推動醫(yī)療機構(gòu)主動優(yōu)化信息系統(tǒng)，試點醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)效率提升30%以上。這些指標呼應(yīng)了國家公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求——電子病歷應(yīng)用水平4級及以上醫(yī)院占比已達87.99%，為智慧醫(yī)療考核奠定基礎(chǔ)。
費用控制指標強化結(jié)構(gòu)性調(diào)控。楊浦區(qū)考核中的“職保門診次均費用增長率”“職保住院支付補償率”等指標，要求增長率不高于全市同級機構(gòu)水平，否則按百分點扣分。此類設(shè)計直指醫(yī)療費用不合理增長問題，與全國三級公立醫(yī)院績效考核導(dǎo)向一致：2023年三級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入占比提升至29.59%，輔助用藥收入占比降至0.62%，體現(xiàn)“以考核調(diào)結(jié)構(gòu)”的成效。
04 結(jié)果應(yīng)用強化：經(jīng)濟杠桿與動態(tài)監(jiān)管并重
經(jīng)濟杠桿調(diào)節(jié)基金分配效率?？己私Y(jié)果直接與醫(yī)保基金支付掛鉤：
此類設(shè)計將基金分配從“按量支付”轉(zhuǎn)向“按質(zhì)支付”，驅(qū)動機構(gòu)主動規(guī)范行為。
動態(tài)監(jiān)管與退出機制筑牢底線。連續(xù)兩年考核丙等（襄陽）或不合格（楊浦）的機構(gòu)將解除醫(yī)保協(xié)議。新疆克拉瑪依等地將考核結(jié)果作為醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽前置條件，2025年公示名單中僅考核達標機構(gòu)具備續(xù)簽資格。日常監(jiān)管亦實施分級響應(yīng)：優(yōu)秀機構(gòu)免檢，基本合格機構(gòu)接受約談及2輪次檢查，形成“考核-預(yù)警-整改”的持續(xù)監(jiān)督閉環(huán)。
05 改革成效與挑戰(zhàn)：效率提升與均衡難題
效率提升成效顯著。河南安陽“三結(jié)算”改革后，醫(yī)?；饟芨稌r限從30個工作日壓縮至1日，藥品配送企業(yè)回款周期縮短至25天；同步結(jié)算模式更讓商保理賠實現(xiàn)“零墊付”，惠及2.7萬人次。全國層面，三級公立醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者量5年增長31.4%，日間手術(shù)占比提升至16.4%，體現(xiàn)考核對分級診療的推動作用。
區(qū)域均衡與公益性保障仍是難點。2023年監(jiān)測顯示，西北地區(qū)住院醫(yī)師考試通過率（57.28%）顯著低于全國均值（73.84%），西藏、新疆醫(yī)護比不足1:1.25，反映資源薄弱地區(qū)考核達標面臨先天制約。公立醫(yī)院人員經(jīng)費占比雖升至39.18%，但仍與“公益屬性”目標存在差距，如何通過考核優(yōu)化薪酬結(jié)構(gòu)，仍需政策協(xié)同。
結(jié)論：從粗放監(jiān)管走向價值醫(yī)療賦能
醫(yī)?？冃Э己诵乱?guī)的密集出臺，標志著醫(yī)?；鸨O(jiān)管從“被動控費”轉(zhuǎn)向“主動提效”。通過分層指標設(shè)計、智慧醫(yī)療賦能、強結(jié)果應(yīng)用，新規(guī)正推動醫(yī)療機構(gòu)向“價值醫(yī)療”轉(zhuǎn)型——即以更合理的成本提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
未來改革需破解三大命題：
1. 跨省考核標準銜接，如吉林正探索職工與居民醫(yī)?；鹬Ц稑藴式y(tǒng)一路徑；
2. 公益性量化評價，將患者滿意度（2023年三級醫(yī)院達95.42分）、醫(yī)務(wù)人員獲得感納入核心指標；
3. 數(shù)據(jù)孤島破解，整合醫(yī)保結(jié)算、電子病歷、病案首頁數(shù)據(jù)，構(gòu)建全國統(tǒng)一的績效分析平臺。
醫(yī)?？冃Э己说谋举|(zhì)，是以數(shù)據(jù)為鏡、以基金為杠桿，重塑醫(yī)療服務(wù)的價值坐標系。隨著技術(shù)迭代與制度深化，這套機制有望成為中國醫(yī)改的“隱形手術(shù)刀”，悄然重構(gòu)整個醫(yī)療生態(tài)鏈的價值分配邏輯。
> 數(shù)據(jù)注解：上海市長寧區(qū)家庭醫(yī)生績效評估SPO模型顯示，協(xié)同服務(wù)體系滿意度（3.10分）顯著低于社區(qū)支持（3.79分），提示未來考核需強化對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)資源協(xié)同效率的量化評價。
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