隨著醫(yī)保支付方式改革深化與藥品耗材集采全面鋪開，公立醫(yī)院普遍面臨運營壓力。2023年全國三級公立醫(yī)院虧損比例達43.7%，較五年前上升12個百分點[[webpage 60]]。在這一背景下，傳統(tǒng)以經(jīng)濟指標為核心的績效考核體系亟待轉型。山東、深圳等地探索的公益性導向考核方案顯示：通過調整手術占比、CMI值、費用控制等核心指標權重，在虧損壓力下仍能實現(xiàn)醫(yī)療質量提升與患者負擔減輕的雙重目標[[webpage 8]][[webpage 125]]。這些實踐揭示了一個關鍵命題：虧損時代的績效考核，需從“創(chuàng)收引擎”轉向“價值導航”，在保障醫(yī)療質量的前提下重構評價標尺。
公益性導向的考核框架
公立醫(yī)院虧損的核心矛盾在于公益屬性與生存壓力的失衡。山東省的改革路徑提供了啟示：將投入、醫(yī)保支付、醫(yī)院考核三者聯(lián)動。該省近五年財政補助年均增長25%，同步將集采藥品使用比例、CMI值、下轉患者人次等納入考核[[webpage 8]]。結果顯示，盡管2023年省內三甲醫(yī)院平均盈余率僅0.9%，但四級手術占比提高至24.3%，縣域就診率達92.1%[[webpage 8]][[webpage 60]]。
國家三級公立醫(yī)院績效考核（“國考”）指標設計更凸顯此導向。在運營效率維度中，醫(yī)療服務收入占比（不含藥品耗材）與人員經(jīng)費占比的權重達30%，遠超收支結余指標（僅15%）[[webpage 128]]。2023年全國數(shù)據(jù)顯示，盡管虧損面擴大，但醫(yī)療服務收入占比提升至29.59%，人員支出占比增至39.18%，印證了資源向技術與人才傾斜的結構優(yōu)化[[webpage 60]]。
精細化病種成本管控
DRG支付改革使病組盈虧分析成為績效管理核心。黑龍江某三甲醫(yī)院的實踐顯示：485個DRG組中，FM3B（經(jīng)皮心導管檢查）病組虧損最嚴重，主要源于高值耗材成本未有效控制[[webpage 25]]。該院通過建立“病組成本-標準路徑”聯(lián)動模型，將導管耗材占比從38%降至22%，三個月內扭轉該病組虧損。
表：某院DRG病組成本管控績效考核指標
| 考核維度 | 核心指標 | 權重 | 目標值 |
-|
| 服務能力 | CMI值 | 20% | ≥1.0 |
| 費用效率 | 費用消耗指數(shù) | 25% | ≤0.9 |
| 成本結構 | 藥耗占比 | 30% | ≤45% |
| 醫(yī)療安全 | 低風險死亡率 | 25% | 0 |
這種基于病組的技術難度（CMI）與資源消耗（費用指數(shù)）雙維度考核，使績效分配從“多收多得”轉向“優(yōu)勞優(yōu)得”。四川某骨科醫(yī)院實施DRG績效后，CMI≥2的疑難手術量年增17.4%，而低風險病組平均住院日縮短2.3天[[webpage 53]]。
動態(tài)指標調整機制
深圳恒生醫(yī)院的方案展現(xiàn)了靈活性：對兒科、急診等政策性虧損科室，剔除藥品耗材支出后計算結余，并增設“門住比”（門診/住院人次）考核[[webpage 125]]。當該比例低于3.8%時，每差額1人次扣罰185元，倒逼資源向門診前移。2024年該院兒科門診量增長31%，住院次均費用下降8.7%。
香港醫(yī)管局的改革更具突破性：2026年起將實施萬元年度自付上限，超限后所有費用由承擔[[webpage 136]]。與此配套，績效考核增設“危重病例救治成功率”“費用減免覆蓋率”等指標，確保不因控費犧牲弱勢群體救治。這種“保高需、控低需” 的分層設計，為虧損醫(yī)院平衡公益與效率提供新思路。
人才與學科建設激勵
面對虧損壓力，人才流失成為突出風險。2023年全國數(shù)據(jù)揭示：兒科、感染科醫(yī)師增長率不足1%，遠低于臨床科室平均3.2%的水平[[webpage 60]]。山東第一醫(yī)科大學附屬醫(yī)院的解法是：對緊缺學科實行薪酬總量單列，兒科醫(yī)師績效系數(shù)達臨床平均的1.3倍[[webpage 8]]。同時將學科建設納入考核，CMI值每提高0.1，學科經(jīng)費增加15%。
濰坊市更創(chuàng)新“杏林專家聯(lián)盟”模式，柔性引進390名專家，建立“縣管鄉(xiāng)用”編制池[[webpage 8]]。壽光市人民醫(yī)院借此實現(xiàn)心腦血管介入手術量年增40%，而轉診率下降21%，證明人才投入與醫(yī)療資源下沉的正向循環(huán)。
智慧化運營監(jiān)測體系
績效考核的實時性依賴數(shù)據(jù)支撐。濟南市搭建的醫(yī)聯(lián)體監(jiān)測平臺，動態(tài)追蹤醫(yī)共體內耗材使用、病種成本、CMI波動[[webpage 8]]。當某病組費用消耗指數(shù)連續(xù)三月超標，系統(tǒng)自動觸發(fā)成本分析流程。該市2024年輔助用藥占比降至0.62%，低于全國均值0.8個百分點[[webpage 60]]。
國家版績效考核操作手冊（2024）新增要求：電子病歷應用水平達4級以上，強化診療行為全流程監(jiān)控[[webpage 42]]。結合DRG分組器與成本核算系統(tǒng)，管理者可精準識別虧損病組的技術短板與資源錯配，從事后評價轉向事前預警。
轉向價值醫(yī)療的新坐標
虧損醫(yī)院的績效考核變革，本質是從規(guī)模驅動轉向價值醫(yī)療的系統(tǒng)工程。國家監(jiān)測數(shù)據(jù)印證了這一路徑的可行性：在虧損面擴大的背景下，2023年全國三級醫(yī)院四級手術占比、CMI值、患者滿意度仍穩(wěn)步提升[[webpage 60]]。山東、深圳等地的實踐表明，通過公益性指標權重調整、病種成本精細管控、動態(tài)考核機制適配，可化解經(jīng)濟壓力與醫(yī)療使命的沖突。
未來改革需突破兩大瓶頸：一是建立全國統(tǒng)一的病種成本核算標準，目前僅北京、浙江等6省市完成病種成本信息化對接[[webpage 42]]；二是發(fā)展個性化考核方案生成系統(tǒng)，據(jù)畢馬威研究，僅23% 的醫(yī)院能基于DRG數(shù)據(jù)動態(tài)調整績效指標[[webpage 128]]。隨著公立醫(yī)院高質量發(fā)展政策深化，績效考核將不再是對虧損結果的審判，而成為價值創(chuàng)造過程的導航儀——這或許是公立醫(yī)院回歸公益性的*答案。
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